別紙４

1.　採血から受付（搬送、運搬）の概念

検体の測定結果には様々な因子が影響します。採血から受付、各部門までの搬送における間の様々な影響因子をできる限り取り除くように行動しなければなりません。

1.1採血に影響する因子

�@     採血時の姿勢

採血時の姿勢で検査結果に変化がでてくるのは、仰臥位から立位への体勢変化によるものです。仰臥位から立位になることで下肢の毛細管圧が上昇し、血管内の水分が間質へ移動するため、循環血漿量が減少してしまい、以下のようなことがおこります。

＊ホルモン分泌に変化がでてくる

＊立位で細胞成分、蛋白質が5〜１5％の増加する

＊カルシウムのように一部蛋白質に結合して存在するものも高くなる

�A     駆血帯

通常、駆血帯は静脈採血用の静脈を捜すために用いられます。しかし、この駆血帯をしめる時間が長いと(締めてから5分間)以下のような様々な物質に影響が出てきます。

　　　　＊水分や低分子物質は血管壁を通りぬけるため血中濃度は低下する

　　　　＊高分子化合物の血中濃度は上昇する(血管壁を通りぬけることができないため)

　　　　＊前腕の筋肉収縮のためＫ濃度は上昇する　　　　　　　　　　　　　　

これらの影響を減らすために、採血は駆血帯をして1分以内にすること(1分以内であれば、駆血帯の影響はほとんど受けません)、カリウム濃度測定の場合は安静にして、表在性の静脈から採血するように心がけるなどの注意が必要です。

�B　採血部位

採血部位は検査目的によって、静脈採血、毛細管血採血、動脈採血を区別して行う必要があります。また、乳幼児や小児から採血をする場合は、皮膚穿刺を行います。皮膚穿刺(指先、足踵、耳朶など)の採血では、小動脈血、静脈血と毛細血管、さらに組織液が混在しています。新生児、乳児で皮膚穿刺を行う場合、必ず足踵で（指先ダメ）、2.4mm以上深く刺してはいけません(骨を傷つけ、その後の成長に影響するので)。

�C　採血量

各採血管には適切な採血量があるので注意しなければなりません。また、採血量は必要最小限にしなければならないので、分析に必要な量の一覧表を目安として採血すると良いでしょう。

�D　採血管

複数の採血管に採血する場合は、以下の順で採血しなければなりません。

血液培養用チューブ→非添加チューブ→クエン酸→ヘパリン→ＥＤＴＡ→解糖系阻害剤

※凝固検査用のクエン酸採血を最初にしてはならないのは、組織片（トロンボプラスチン）が混入するためです。

�E　血漿と血清

　　血漿が血清よりも不都合な点として、血漿の抗凝固剤が測定の障害になることが挙げられます。抗凝固剤はキレート剤である種（アルカリホスファターゼなど）の酵素活性を阻害する場合がありますし、又、幾つかの測定法を阻害することがあります。

※ 用いる測定方法に対する抗凝固剤の影響を調べておきましょう！

逆に血漿が血清よりも都合がよい点としては、測定までの時間が節約できることや検体量が増えること、溶血や血小板が壊れている程度が少ないことなどが挙げられます。

�F抗凝固剤とその影響

臨床でよく使われる抗凝固剤にはEDTA、ヘパリン、クエン酸等が挙げられます。各凝固剤の特徴、使われるセクションなどを挙げます。

1.2　検体の取り違い防止

患者の名前、検査項目､検体の種類、検査日時、検査結果など、検体の標識を正しく行って検体の取り違いをないようにすることはとても大切です。検体の取り違いにより、間違った治療を行う可能性がでてくるからです。これにより、検体の管理には検体標識用ラベルを用いています。

ラベルの内容

採血管の種類、提出先、採取量、採取月日、診療科名（入院は診療科＋病棟名）、患者ID、患者氏名漢字、患者氏名カナ、バーコード、オーダーID、依頼コメント

ラベルの貼り方

　採血管に貼るバーコードラベルはきれいに貼って下さい。バーコード部分が曲がっていたり、汚れていると機械が読めません。採血管１本に付き、１ラベルです。

1.3　搬送・運搬における注意点

�@　時間

検体を検査室に送るには様々な方法がありますが、採血から遠心までの時間が1時間を越えないように注意しなければなりません。

例えばヘマトクリットや赤血球容積は測定値が上昇しますし、反対にビリルビンは減少します。また、時間とともに低下するグルコース濃度は白血球が増えている検体では減少の程度は強くなりますし、γ-GTが高い検体ではアンモニアの時間依存性の増加が増強されます。

�A　温度

カリウムは全血の室温保存で赤血球からの遊離を最小限にすることができますが、逆に4℃や30℃以上での保存では増加します。また、無機リン酸濃度は高い温度で保存すると上昇します。これは血清中や赤血球中のホスファターゼ活性が上昇するためです。

　PT、APTT用の検体を採血したら、検体は冷却せず室温（22〜24℃）の状態で検査室へ届けます。（�Z、�]�T、�]�U因子が活性化されるため）また、第�[因子活性を測定したいときは採血後直ちに4℃で血漿分離し、血漿は凍結して保存します。

�B　添加剤

　検査項目によっては添加剤を加える必要があります。

＊酸の定量･･･フッ化ナトリウムとシュウ酸（解糖系の阻害）

＊アンモニウムの定量･･･ホウ酸ナトリウムとセリンを含んだＥＤＴＡ溶液

�C　搬送

検査室への運搬にはエアシューターや搬送システムなどを用いることがありますが、搬送中に検体に振動などの力が作用しないように注意しなければなりません。

※振動すると溶血します

溶血を起こすと、赤血球内のものが染み出てくるので、測定値に影響を与えます。

※溶血の影響が強い因子

カリウム、AST(GPT)、ALT(GPT)、LDH、ACP、ｱﾙﾄﾞﾗｰｾﾞ→溶血の影響により正誤差をうける。

2．受付業務

�@　前処理

検体が検査室（受付）に届いたら、

血清分離 → 血液検体が凝血しているのを確認して遠心(1000ｇから1200ｇで10〜15分間)

※通常、凝血までの時間は３０分ですが、抗凝固療法を受けている患者や凝固系因子に異常がある患者では凝血までの時間は長くなります。

遠心は通常20〜22℃ですが、検査項目が熱に不安定な場合は冷却遠心を行うべきです。しかし、冷却遠心は赤血球からのカリウムの漏出を促し、血清カリウム値が上昇します（溶血を引き起こす為）。また、血清（血漿）分離後に再度遠心して、血清（血漿）分離してはいけません(血清分離剤が入っている検体も再遠心してはいけません)。

�A　遠心後の処理

遠心後、血清（血漿）は分析機へ直接移されます。ピアス方式が装着されている分析機で開栓せずにサンプリングできることが望ましいです。

検体を幾つかに分注して検査する必要があるときは、分注検体の識別方法、保存法や感染などに関する安全性など分注前の検体と同様に取り扱う必要があります。また、感染性ウイルスなどを持っている可能性がある血液検体に触れるのを防ぐために、できるだけ検体の分注を避けるようにすべきです。　

3.　保存における注意

検体の種類や安定性で対策が異なります。検体が変化する主要な要因は、

・         血液細胞による代謝　　　　　　　　　　　　・　浸透圧による変化

・         蒸発と昇華　　　　　　　　　　 　　　　　　　 ・　光による変化

・         化学反応　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　ガスの拡散

・         バクテリアによる分解　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　等です。

よって、以下のような注意項目に注意して検体を新鮮に保たなければなりません。

・できるだけ速く搬送し、保存時間を短くする。（長くなる時は例外を除いて冷やしておく）

例外）カリウム、ヘモグロビン、LDHは溶血により上昇します。

・原則として全血では保存しない。

保存するときは血球を分離した後に血漿（血清）として保存します。

・抗凝固剤と解糖系阻害剤を添加して解糖系を阻害しておくこと。

解糖系が働いているとグルコースは低下し、乳酸は増加し、pHは下がってしまいます。

・検体は密封容器で保存する。

　　蒸発や昇華が起こり、不揮発性物質の濃度が高くなります。特に、採血用検体量が少ない場合や採血量に比し表面積が大きい容器に入っているときは注意が必要です。また、冷蔵庫で保存していても蒸発･濃縮するため注意が必要です。

・直射日光を当てない。

ビリルビン、ビタミンC、ポルフィリン、葉酸、CK活性などが低下します。

・採血容器はいつも立てておくと凝固反応が促進される。

・解凍後の検体は十分に混和する。

高濃度の物質がまず解凍されて容器の底に溜まり、濃度勾配が容器内でできてしまいます。解凍に際して、解凍後は泡立たないように注意して数回転倒混和します。沈殿物がないかを観察し、必要ならば暖めながら注意深く解凍します。

・検査結果の再確認や追加検査などの目的で検査後の検体を保存する場合は、検体の名前などの識別情報を確認しておく。

4.　検査室の安全基準

　検査室で働いている人々自身にも、それ以外の人々に対しても、安全に気を配り、

検体・試薬の廃棄や注射針・検体容器の処理については一定の安全基準に従って処理する必要があります。

�@注射針などの処理

　　安全剃刀や注射針などは容器が倒れても内容物がこぼれないような、また、針や刃が突き刺さらない固い容器に入れて廃棄すべきです。

�A容器と検体の処理

　　血液を含む検体チューブはバイオハザードバッグに入れて、オートクレーブをかけます。オートクレーブをかけたバッグは漏れないように容器に入れしっかり締めておくようにします。尿、大便などの排泄物はトイレに流して処理し、血液を含む検体バッグはバイオハザード用の容器に入れ焼却します。

�B試薬の廃棄

　　使用済みの試薬等の化学廃棄物には発火性、腐食性、反応性、毒性などの性質があります。発火性のある薬物は指定の廃棄業者が集めにくるまでは耐火性のドラム缶に入れて保存するのがよいでしょう。強酸や腐食性の薬物を廃棄する場合は大量の水を流しながら流しに捨てます。重金属のような毒性のあるものを捨てると環境汚染になり、我々の身に危険を及ぼすことになります。

　　緊急時や個々の薬物の情報を知らねばならない時のために、検査室ではこのような危険物に関するリストを作成しておく必要があります。

5．特殊な検体について

髄液と血清は一対として検査診断に用いられるので、髄液と血清は出来るだけ同時に採取すべきです。

�@     穿刺部位と採取量

穿刺部位は腰椎穿刺で行うことが多いですが、脳室、後頭下などから採取することもあります。採取量は患者の症状次第ですが、特に癌細胞を検索する場合は出来るだけたくさんの髄液を採取する必要があります。

�A     髄液採取に当たっての注意点

患者には絶食をさせ横向きに寝かせひざを曲げさせて穿刺部を伸ばします。筋肉の緊張をできるだけ和らげるようにしておきます。

　　空中からの微生物の混入を防ぐために、採取後の髄液は滅菌した密封容器にいれて運搬します。細胞診用の検体にはEDTAやフッ素などの添加物を用いてはいけません。採取後、患者は少なくとも30分は俯けにして寝せ穿刺部位から髄液が漏出しないようにします。

�B     髄液の保存と運搬

一番大切なことは、採取後は出来るだけ早く検査室へ髄液を運ぶことです。髄液は細胞を痛めるので髄液を長く保存してはいけません。氷中で約3時間程度までが限界です。

細胞診用の髄液は専用の遠心分離器で遠心分離(180ｇ　20分間)し、細胞分画を検査室へ運んだほうがよいです。このような処理をした検体は室温で4〜6日、アセトン固定した検体は−70℃で3ヵ月から12ヵ月安定となります。

　尿の検査でよく起こる問題は、尿の採取をして検査をするまで時間が長すぎる、採尿容器から細菌などが混入している、採尿後に混和しないで検査に用いるなどがあります。

�@     採尿容器

適切な採尿用容器を選ぶのも大切で、採尿用容器は広口で用途に応じた適切な容器のサイズを選びます。採尿容器は使い捨て(ディスポーザブル)が望ましいです。細菌検査をする場合は滅菌した容器を使用します。蛋白質やホルモンの検査には、測定したい物質が吸着しない容器を用います。

�A     早朝採尿の利点

高浸透圧尿であると腎臓の濃縮機能が正常であることを意味している、食事や運動などの影響をほとんど考えなくてよい、などがあります。

�B　尿の検査

定量的な尿の検査をするときは24時間蓄尿をする必要がありますが、始める前に蓄尿のやり方を患者に説明しておかなければいけません。尿管カテーテルでの中間尿採取や恥骨上穿刺による採尿は細菌検査に適しています。24時間蓄尿で定量する場合、保存剤を入れて室温で蓄尿すると良いです。採尿後は一時間以内に検査を行うようにし(24時間蓄尿は24時間経過後)、尿沈渣の検査を行う場合はできるだけ新鮮な尿を用いるようにします。

6.     検体等搬送業務について

１．方針

　　搬送業務にあたって、まず「仕様書」をよく読み、業務内容・注意点を十分に理解した上でお願いいたします。特に、搬送していただく検体の中には、搬送担当者に感染する恐れがある検体が含まれている可能性がありますので、感染防止のため手袋、エプロン等の着用、検体の取り扱いに気を付けてください。

２．血液検体等搬送手順（必ず手袋を着用してください）

　2.1　血液検体等の搬送は、できるだけ患者さんやお見舞いの方の目に触れないよう、また

多少の衝撃があっても検体が落ちたり落下による破損が無いように、搬送専用の台車及びキャリアを使用します。

2.2　作業前に、台車やキャリアの破損や外観・トレーが汚れていないかを確認します。

台車が破損している場合は、南棟2階検査部受付にご連絡ください（Tel 5771）。

汚れている場合は、機材清拭・除菌用ウエットクロスで拭いてください。

2.3　指定された回収場所に行き、バーコードラベルが添付された検体のみ回収します。

真空採血管のキャップや、尿検体などのキャップがあいているものや、容器の破損、内容物がこぼれているものが無いことを確認します。

2.4　「急ぎ」や「至急」と伝言された検体については、検査部受付で確実に伝えてください。

2.5　アンモニア検査、染色体検査など、氷冷された検体がある場合には、特に迅速な搬送をお願いします。

2.6　巡回場所、経路、時間を正しく守って回収をお願いします。

３．報告書搬送手順

3.1　封筒あるいは台紙に搬送すべき病棟名が明記されていることを確認してください。

3.2　封筒は、中に入っている報告書が落ちないように封がされていることを確認してください。

3.3       搬送途中に他の報告書が入った封筒や台紙から目を離さないよう注意してください（盗難、紛失防

止のため）。

＜静脈採血＞

�T　目的

　　　静脈血を正確に採取し、疾病の診断および治療の助けとする。

�U　必要物品

　　　真空採血管または注射器、採血管ホルダー、採血針、消毒用エタノール綿、小枕、駆血帯、絆創膏、医師指示録、トレイ、針専用容器、未滅菌手袋（必要時：ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ小ｼｰﾂ）

�V　方法

1.     指示を受けたら採血の目的と絶食の有無および患者への説明が行われたかを確認する。

2.     検査ラベルを確認し、指定の採血管にラベルを貼る。

3.     必要物品を準備する。

4.     衛生学的手洗いを行う。

5.     医師指示録と検査ラベル、採血管、施行月日、患者名を照合し、必要物品がそろっていることを確認する。

6.     必要物品を患者の所へ持っていき、トレイを床頭台の上に置く。

7.     患者にフルネームで名のってもらいリストバンドで確認し、医師指示録と患者名を確認する。

8.     患者に採血の目的を説明する。

9.     必要に応じて、カーテンをする。

10.  非滅菌手袋を着用する。

11.  注射部位の掛け物をはずして小枕を置く。

12.  採血管ホルダーに採血針を取り付ける。

13.  血管や神経の走行を確認し、血管の太さ、・走行・弾力性などを見て穿刺する部位を選択する。

14.  駆血帯を穿刺部位より5〜10cm上部に巻き患者に拳を握ってもらう。

15.  穿刺部位の拍動の有無や走行方向を確認し、静脈であることを確認する。

16.  穿刺部位を中心に消毒用エタノール綿で約直径5cm範囲を中心から外側に向けて消毒を行い、乾燥するまで待つ。

17.  採血針のキャップを外し針先の切り口を上に向けてホルダーを持つ。

18.  肩手で血管が逃げないように皮膚を軽く手前に引っ張る。

19.  採血針を皮膚と平行の角度で深くなりすぎないよう、静脈内に刺入し針とホルダーを固定する。穿刺中、電撃痛、放射痛があれば、すぐに抜針し、消毒用エタノール綿で圧迫する。

20.  採血針の基部に血液の逆流を認めたら、採血管の穿刺部（ゴム栓部分）を消毒した後で、採血管をホルダーにまっすぐ差し込み、採血管への血液の流入を確認する。注射器の場合は内筒を静かに引く。

21.  検査に必要な血液量を採血できたら、速やかに採血管をホルダーからはずす。

22.  次の採血管（ゴム栓部分を消毒後）に血液を採取する。

23.  採血中は採血管内の穿刺針が採血した血液に接触しないようにする。

24.  （最後の）採血管をホルダーからはずす。

25.  駆血帯を静かに外し、患者の手をゆるめさせる。

26.  刺入部を消毒用エタノール綿で圧迫しながら、採血針を皮膚と平行に引き抜き、止血するまで5分程度圧迫する。

27.  採血針はリキャップせずに、専用の容器に廃棄する。

28.  刺入部からの出血のないことを確認し、絆創膏を貼る。

29.  患者の衣服、掛け物を整え安楽にする。

30.  採血後は患者の状態を注意深く観察する。

31.  採血管を確認し、所定の場所に置く。検体によっては直ちに検査室へ提出するものや冷所保存のものがあるので注意する。

32.  使用物品の後片付けをする。

33.  ホルダーは患者ごとに交換する。

34.  注射器を使用した場合、院内の規定にそった廃棄容器に捨てる。

35.  手袋をはずして院内の規定にそった廃棄容器に捨てる。

36.  医師指示録の実施者の欄にサインをし、実施時刻を記入する。

�W　注意事項

1.     偶発症の発生を予防する。

1）  針刺入部の感染、針刺し事故、血液汚染

2）  針刺入部の神経損傷、動脈穿刺

3）  皮下出血、血腫

2.     実施上の留意点

1）  安全な穿刺部位を選択する。

�@     肘部において、上腕二頭筋と腕撓骨筋の間の領域は避ける（外側前腕皮神経）。

�A     前腕撓骨側では撓骨径状突起より約12cm以上中枢側を選ぶ（撓骨神経浅枝）。

2）  きるだけ血管を拡張させる。

�@     腕を心臓の位置より低くする。

�A     駆血帯を巻くときは動脈をしめすぎないようにする。

�B     駆血帯を巻いた後、拳を握ったり閉じたりしてもらう。

�C     穿刺部位を少し叩く。

�D     血管の拡張が見られない場合は温タオルで温める。

3）  穿刺後に血管を探るような動きは避ける。

4）  危険防止のため、必要に応じて抑制する。

5）  抗凝固剤、凝固促進剤の入っている採血管を使用する場合は、採血後直ちに静かに混和させる。

6）  注射器で採血した時は、採血後直ちに採血管に入れる。採血管に入れるときは、溶血を防ぐためゆっくりと静かに注入する。

7）  一度針を刺した真空採血管は、陰圧の状態が変化しているので注意すること。

8）  駆血帯を長く巻くと、うっ血や血液の濃縮が起こり検査値の変動が生じる恐れがあるため、駆血は1分以内を目安にする。

9）  針を抜いてから駆血帯をはずすと、うっ帯した静脈血が漏れ出し、血腫をつくる可能性が高い。

10) 真空採血管での採血には、�@滅菌済み真空採血管、�A単回使用採血ホルダー、�B耐圧性能を有するゴムスリーブ付採血針を使用する。ただし移行期において、�A単回使用採血ホルダーは、再生処理をしたものでも可とする。

11) 採血管が室温に戻らないうちに採血を行わない。

12) 採血管に血液が流入し始めた後は、採血ホルダーに押し込むような力を採血管に加えないこと。

＜採尿＞

�T　採尿時による尿の種類

1.     早朝尿

起床第1尿で、夜間多尿のある場合を除きもっとも濃縮されており、検査に適している。定性、定量、尿沈渣、細菌検査（亜硝酸試験）に適している。

2.     随時尿

早朝尿以外の随時に採取される尿で、早朝尿に比べ希釈されている。著しく希釈された尿では微量の化学成分は見逃されることがある。外来患者の多くはこの尿であり、スクリーニング検査としてはこの尿で十分である。

3.     負荷後尿

目的によって負荷する内容が異なり、運動負荷、体位性負荷やPSP試験・PAHクリアランス試験・糖負荷試験などのようにそれぞれの物質を経口あるいは注射によって負荷した後、一定時間内の尿と採り、尿中に排泄された濃度より、機能および障害の程度を知ることができる。

4.     蓄尿

一般的には24時間蓄尿を行うが、目的によっては時間を決めて蓄尿することがある。蓄尿容器は直射日光を避けて冷暗所に保存する。

早朝尿、随時尿では、尿量、濃縮の程度などにより測定値は大きくばらつくため、クレアチニンなどで可及的に補正を行わなければならない。正しい臨床的評価を与えるためには、尿中成分の測定はできる限り24時間蓄尿を用いることがきわめて重要となる。

採尿方法による尿の種類

1.     自然尿

�@     全部尿（全尿）：自然排尿で全量を採取した尿。

�A     部分尿：自然排尿の一部を採取した尿。

�B     初尿：放尿した最初の部分のみを採取した尿。クラミジア尿道炎などの検査に用いる。

�C     中間尿：排尿の最初と最後の部分を捨て、中間の部分を採取した尿。最も一般的な採尿法で、多くの尿検査に適している。

2.     カテーテル尿

尿道カテーテルにより採取した尿。女性において採尿時の汚染を最小限に防止する目的で行われることもある。

3.     膀胱穿刺尿

無菌的に採尿する最良の方法であるが、患者への負担が大きい。

4.     分杯尿

目的に応じて分割採取した尿。

5.     その他

回腸導管などの尿路変更術後尿など。

　採尿方法

1.     成人（中間尿）

・採尿コップの内側を触れないように持ち、出始めの尿を便器に排出した後、途中の尿を約100mL前後採尿コップに取る。終わりの尿はコップに取らずに排尿する。

・特に女性の場合、排尿の始めの部分には膣部や外陰部由来成分の混入が多く、最後の部分は力むことにより膣分泌物の混入が多くなるので避ける。また生理中の検査は適切でない。

・採尿前に尿道口を清拭することが望ましい。

2.     乳幼児

・オムツの取れていない乳幼児では、オムツを広げると2〜3分して排尿するのでこれを利用する。もしくは市販のポリ製の採尿バックを用い、随時排尿させる。採取した尿は、採尿カップに移し提出する。

・         尿を採取している間は、袋が正しく固定されているかどうかを頻繁に確認する必要がある。