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郵送またはFAXでお申し込みの場合は
申込用紙をダウンロードの上、下記までお送りください。

郵送先

〒812-8582 福岡市東区馬出3-1-1
九州大学大学院 医学研究院
臨床薬理学分野内 RecNet事務局

FAX 092-642-6084

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ウェブサイトからお申し込みの方

ウェブサイトからお申し込みの方は、下記フォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
印は必須項目です。

施設名
例)九州大学病院
委員会名
例)九州大学病院 臨床試験審査委員会
申込担当者名 例)臨床 太郎
申込担当者フリガナ 例)リンショウ タロウ
電 話 例)092-642-6082
FAX 例)092-642-6084
E-mail 例)info@○○○.com
参加者
※5名以上の場合は
備考欄にご記入ください。
氏名1

フリガナ

医学・薬学の専門家委員
それ以外の委員
事務担当者
氏名2

フリガナ

医学・薬学の専門家委員
それ以外の委員
事務担当者
氏名3

フリガナ

医学・薬学の専門家委員
それ以外の委員
事務担当者
氏名4

フリガナ

医学・薬学の専門家委員
それ以外の委員
事務担当者
氏名5

フリガナ

医学・薬学の専門家委員
それ以外の委員
事務担当者
備考欄 ご質問などありましたらご記入ください。